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1.入居・入院・入園希望の方のお名前を入力して下さい。
漢字 姓:  名: (例:鴨川 一郎)
フリガナ 姓:  名: (例:カモガワ イチロウ)
2.入居・入院・入園希望の方の年齢・性別を入力して下さい。
歳 
3.入居・入院・入園希望の方で要介護認定を受けている方は選択してください。

4.項目2の入居・入院・入園希望の方とパンフレット送付先が違う方のみ入力して下さい。
漢字 姓:  名:(例:鴨川 一郎)
フリガナ 姓:  名:(例:カモガワ イチロウ)
5.パンフレット送付先の住所・電話番号を入力して下さい。
 郵便番号が分からない方はこちらから
(例:千葉県鴨川市大海630番地) 
マンション・アパート名:(例:エビハラマンション)
電話番号:(例:04-7093-2626)
6.特にお問い合わせをしたい事がありましたらご記入下さい。

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